Công văn được xây dựng trên cơ sở Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và các văn bản pháp luật liên quan. Mục tiêu của tài liệu là hướng dẫn việc ký và thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng quy định, đồng thời tăng cường trách nhiệm của cơ quan Bảo hiểm xã hội địa phương trong quản lý hợp đồng, hồ sơ hợp đồng, điều kiện thực hiện hợp đồng và dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Nội dung đầu tiên của công văn đề cập đến phân cấp ký và thực hiện hợp đồng. Theo đó, Bảo hiểm xã hội tỉnh và Bảo hiểm xã hội cơ sở thực hiện theo chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn được phân cấp. Bảo hiểm xã hội tỉnh phân cấp để Bảo hiểm xã hội cơ sở ký hợp đồng với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu và cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 thuộc tuyến huyện, bao gồm cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu tại xã, phường thuộc phạm vi quản lý. Đồng thời, tài liệu định hướng tiếp tục đẩy mạnh phân cấp đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản trước đây thuộc tuyến tỉnh và cấp chuyên sâu, kèm theo yêu cầu bố trí, đào tạo, bồi dưỡng cán bộ thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.
Công văn cũng nêu rõ nội dung hợp đồng thực hiện theo Điều 25 và Mẫu số 05 Phụ lục ban hành kèm Nghị định số 188/2025/NĐ-CP. Trên cơ sở thực tiễn thực hiện hợp đồng các năm trước, Bảo hiểm xã hội tỉnh hoặc Bảo hiểm xã hội cơ sở thống nhất với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để bổ sung các nội dung phù hợp quy định pháp luật hiện hành vào hợp đồng theo phụ lục kèm công văn.
Một nội dung quan trọng khác là việc ký hợp đồng, phụ lục hợp đồng và thông báo thông tin thay đổi trong quá trình thực hiện hợp đồng. Công văn hướng dẫn thực hiện theo các quy định từ Điều 22 đến Điều 29 của Nghị định số 188/2025/NĐ-CP. Đối với hợp đồng ký mới, áp dụng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị ký hợp đồng lần đầu hoặc các trường hợp đã chấm dứt hợp đồng theo quy định nhưng tiếp tục đề nghị ký lại. Trường hợp đơn vị đầu mối được Ủy ban nhân dân tỉnh giao đại diện ký hợp đồng để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa khu vực thuộc địa bàn quản lý của nhiều cơ quan Bảo hiểm xã hội thì chỉ giao Bảo hiểm xã hội cơ sở cùng địa bàn với đơn vị đầu mối ký hợp đồng.
Tài liệu nhấn mạnh yêu cầu rà soát hồ sơ hợp đồng trước khi tiếp tục ký hợp đồng. Hồ sơ phải đầy đủ, bao gồm các phụ lục, văn bản thông báo theo quy định; đồng thời không yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp lại các tài liệu đã có trong hồ sơ ký hợp đồng trước đó. Sau khi ký hợp đồng lần đầu, cơ quan Bảo hiểm xã hội phải rà soát hồ sơ ký hợp đồng và điều kiện thực hiện hợp đồng theo thực tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bảo đảm cơ sở đáp ứng điều kiện hoạt động như tại thời điểm được cấp giấy phép hoạt động. Nếu ký chung hợp đồng cho nhiều cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau thì phải đánh giá điều kiện thực tế tại từng cơ sở.
Đối với trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu đề nghị ký hợp đồng, công văn yêu cầu đánh giá thực trạng tổ chức ký hợp đồng trên địa bàn. Nội dung đánh giá gồm nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân, số lượng thẻ bảo hiểm y tế dự kiến tăng, khả năng đáp ứng của hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn, tình trạng quá tải, việc sử dụng dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được giao, đồng thời xem xét cơ sở đề nghị ký hợp đồng có nằm trong quy hoạch hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn hay không. Với cơ sở có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, Bảo hiểm xã hội tỉnh cần đánh giá theo quy định của Bộ Y tế, đề nghị Sở Y tế cho ý kiến và thực hiện phân bổ số thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu phù hợp.
Phần tổ chức thực hiện quy định trách nhiệm của Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh trong việc phân cấp ký hợp đồng, tổ chức thực hiện hợp đồng, bảo đảm cơ sở pháp lý, đánh giá sự cần thiết khi ký hợp đồng lần đầu, quản lý dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, kiểm tra và giám sát việc thực hiện hợp đồng. Hồ sơ hợp đồng phải được lưu trữ đầy đủ tại cơ quan Bảo hiểm xã hội và cập nhật trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế. Công văn cũng quy định thời hạn báo cáo sau khi ký hợp đồng lần đầu và thời hạn báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2026.
Ý nghĩa của tài liệu
Tài liệu có ý nghĩa quan trọng trong việc chuẩn hóa hoạt động ký và quản lý hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Nội dung công văn giúp làm rõ trách nhiệm phân cấp, quy trình ký mới, ký tiếp, rà soát hồ sơ, đánh giá điều kiện thực hiện hợp đồng và phối hợp với Sở Y tế trong quản lý mạng lưới khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn.
Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tài liệu là nguồn tham khảo để chủ động chuẩn bị hồ sơ, rà soát điều kiện hoạt động, cập nhật đầy đủ các phụ lục hợp đồng, thông báo thay đổi liên quan đến giấy phép hoạt động, nhân sự, phạm vi chuyên môn, cơ sở vật chất và các điều kiện tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Đối với cơ quan Bảo hiểm xã hội địa phương, công văn giúp thống nhất cách đánh giá nhu cầu, năng lực cung ứng dịch vụ, phân bổ thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và kiểm soát dự toán chi bảo hiểm y tế.
Khi đăng tải hoặc sử dụng tài liệu này, cần lưu ý đây là văn bản được chia sẻ trong cộng đồng mạng xã hội và có dấu hiệu là dự thảo hoặc văn bản chưa hoàn thiện đầy đủ số, ngày, tháng ban hành. Vì vậy, các đơn vị cần đối chiếu với bản chính thức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và các văn bản hướng dẫn hiện hành trước khi áp dụng. Nội dung giới thiệu nên được sử dụng với mục đích tham khảo, cập nhật thông tin chính sách và hỗ trợ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuẩn bị điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
