Đây là mẫu Giấy khám sức khỏe của người lái xe theo quy định, bao gồm các phần chính dành cho người đề nghị và các bác sĩ chuyên khoa:
I. Thông tin người đề nghị khám sức khỏe
- Họ và tên: (Chữ in hoa)
- Giới tính: Nam/Nữ; Tuổi:
- Số CCCD/Hộ chiếu: Cấp ngày, tại
- Chỗ ở hiện tại:
- Hạng xe đề nghị:
- Tiền sử bệnh:
- Gia đình: Các bệnh truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần.
- Bản thân: Các bệnh/thương tật trong 5 năm qua; các bệnh về thần kinh, mắt, tai, tim mạch, tiêu hóa, hô hấp, thận, cột sống; sử dụng rượu, ma túy hoặc đang điều trị thuốc.
II. Khám lâm sàng (Nội dung dành cho Bác sĩ)
Các chuyên khoa bắt buộc phải có kết luận và chữ ký của bác sĩ:
- Tâm thần: Đánh giá trạng thái tâm thần.
- Thần kinh: Kiểm tra các phản xạ, vận động.
- Mắt: Đo thị lực (không kính và có kính), kiểm tra thị trường và sắc giác (mù màu).
- Tai - Mũi - Họng: Khám thính lực (nói thường, nói thầm).
- Tim mạch: Chỉ số mạch và huyết áp.
- Hô hấp: Tình trạng chức năng phổi.
- Cơ Xương Khớp: Đánh giá khả năng vận động.
- Nội tiết: Các bệnh lý nội tiết liên quan.
III. Khám cận lâm sàng
- Xét nghiệm ma túy (Bắt buộc): Sàng lọc Amphetamin, Marijuana, Morphin, Codein, Heroin.
- Các xét nghiệm khác (Theo chỉ định): Nồng độ cồn, huyết học, sinh hóa, X-quang, điện não đồ, điện tim...
IV. Kết luận
- Giấy khám sức khỏe có giá trị sử dụng trong vòng 12 tháng kể từ ngày ký.
- Người kết luận và Lãnh đạo bệnh viện phải ký tên, đóng dấu hợp lệ.
Lưu ý quan trọng: Theo tiêu chuẩn sức khỏe người lái xe, những tình trạng như rối loạn tâm thần cấp, động kinh còn cơn trong 24 tháng, thị lực hai mắt < 4/10 (hạng A1) hoặc < 5/10 (hạng B1), mù màu đỏ - vàng - xanh lá cây, hoặc nghiện ma túy sẽ không đủ điều kiện để lái xe.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
