1. Cấu trúc thông tin hành chính
Để đảm bảo tính chính xác và đồng bộ với các hệ thống quản lý (như hệ thống MCCD hay BHYT), phần hành chính cần được ghi chép đầy đủ:
- Họ và tên: Ghi bằng chữ in hoa có dấu.
- Ngày sinh: Ghi theo định dạng DD/MM/YYYY.
- Mã ICD: Đây là trường bắt buộc để phân loại bệnh tật quốc tế. Bạn cần tra cứu mã chính xác cho bệnh chính và bệnh kèm theo (Ví dụ: Sởi là B05, Viêm phổi là J18).
2. Quy trình điều trị chi tiết (Phần II)
Phần này cần thể hiện sự liên tục và logic trong quá trình chăm sóc bệnh nhân:
- Diễn tiến & Thăm khám: Ghi nhận các triệu chứng lâm sàng quan trọng qua từng ngày (như nhịp thở, SpO2, tình trạng tri giác, các dấu hiệu thực thể như ran phổi hay hồng ban).
- Xét nghiệm: Liệt kê các chỉ số cận lâm sàng quan trọng đã thực hiện (Công thức máu, CRP, X-quang ngực, khí máu động mạch...).
- Điều trị (Thuốc & Dinh dưỡng): Ghi rõ tên thuốc, liều lượng, đường dùng (ví dụ: Ceftriaxone TMC) và các chế độ hỗ trợ như thở oxy, nuôi dưỡng.
3. Lưu ý đặc biệt về "Chuỗi bệnh lý"
Nếu phiếu này phục vụ cho việc tóm tắt trước khi bệnh nhân ra viện hoặc trong trường hợp nặng xin về, bạn cần lưu ý cách lập Chuỗi sự kiện dẫn đến tình trạng bệnh:
- Phải trình bày theo trình tự thời gian từ khi khởi phát đến tình trạng hiện tại.
- Ghi rõ Thời gian và Đơn vị thời gian (giờ, ngày, tháng) cho từng giai đoạn bệnh lý để đảm bảo tính logic y khoa.
- Tránh các lỗi thường gặp như: ghi nhiều bệnh lý cùng một dòng, thiếu mã ICD-10 hoặc chuỗi sự kiện không khớp với chẩn đoán.
4. Quy trình duyệt và ký tên
- Bác sĩ điều trị cuối cùng: Chịu trách nhiệm lập chuỗi sự kiện và đảm bảo tính đúng, đủ của nội dung chuyên môn.
- Trưởng khoa: Kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ bệnh án và ký xác nhận.
- Ban Giám đốc: Thủ trưởng đơn vị hoặc người được ủy quyền sẽ ký và đóng dấu tròn để hoàn tất tính pháp lý của phiếu.
Các mốc thời gian quan trọng cần nhớ:
- Nếu có phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước đó, phải ghi rõ tên và ngày thực hiện phẫu thuật.
Hồ sơ phải được hoàn thiện và giao về phòng Kế hoạch tổng hợp đúng quy định của bệnh viện.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
