Tài liệu này cung cấp hệ thống mã hóa và ký hiệu chuẩn hóa được sử dụng trong công tác ghi chép phiếu theo dõi, chăm sóc bệnh nhân (Cấp 2-3). Đây là công cụ thiết yếu giúp tối ưu hóa thời gian ghi chép cho điều dưỡng, đảm bảo tính thống nhất và chính xác trong hồ sơ bệnh án tại cơ sở y tế.
1. Thông tin chung
- Tên tài liệu: Quy ước ký hiệu trong phiếu theo dõi và chăm sóc.
- Cơ quan ban hành: Bệnh viện Y học Cổ truyền (Ban hành kèm QĐ số: /QĐ-BVYHCT).
- Đối tượng áp dụng: Bệnh nhân diện chăm sóc Cấp 2 và Cấp 3.
2. Nội dung tóm tắt các nhóm ký hiệu
Hệ thống bao gồm 45 mã ký hiệu chính, chia thành các nhóm chức năng sau:
- Ký hiệu ghi nhận cơ bản: Sử dụng
(+)cho có,(-)cho không và(/)khi không ghi nhận. - Nhóm Thực hiện y lệnh (TY): Mã hóa việc thực hiện thuốc và các dịch vụ kỹ thuật.
- Nhóm Cận lâm sàng (CLSY): Phân loại các xét nghiệm máu, nước tiểu, chẩn đoán hình ảnh (X-quang, siêu âm) và thăm dò chức năng (Nội soi, điện tâm đồ).
- Nhóm Chăm sóc y tế (CSY): Đây là nhóm chi tiết nhất, bao gồm:
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và các hỗ trợ hô hấp (Oxy, bóp bóng, hút đờm).
- Quy định về tư thế nằm và vận động (Nằm đầu cao/thấp, nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động).
- Chế độ dinh dưỡng (Cơm, cháo, ăn qua sonde).
- Vệ sinh và can thiệp kỹ thuật (Thay băng, rửa vết thương, cắt chỉ, đặt sonde bàng quang).
- Hỗ trợ tâm lý và tập luyện.
- Nhóm Tư vấn y tế (TVY): Tập trung vào việc hướng dẫn nội quy, giáo dục sức khỏe, quy trình chăm sóc và thủ tục ra viện.
3. Giá trị của tài liệu
Việc áp dụng bảng ký hiệu này giúp:
- Chuyên nghiệp hóa: Đồng bộ hóa ngôn ngữ chuyên môn trong đội ngũ y tế.
- Tiết kiệm thời gian: Giảm tải khối lượng chữ viết tay trên phiếu theo dõi hàng ngày.
- Chính xác: Hạn chế sai sót trong việc truyền đạt thông tin chăm sóc giữa các ca trực.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
