Tham khảo triển khai tiêu chí
Biên bản kiểm tra HSBA ICD-10 A80
Giới thiệu
Biên bản này là kết quả kiểm tra ngẫu nhiên chất lượng hồ sơ bệnh án và việc nhập mã ICD-10 tại Bệnh viện A80. Mục đích của việc kiểm tra là đánh giá mức độ tuân thủ quy chế hồ sơ bệnh án và đảm bảo thông tin được ghi chép đầy đủ, chính xác, phục vụ tốt công tác điều trị và quản lý bệnh nhân. Tổ kiểm tra đã tiến hành đánh giá 34 hồ sơ bệnh án, ghi nhận 28 hồ sơ đạt yêu cầu và 6 hồ sơ còn thiếu sót.
Tóm tắt
Tổ kiểm tra đã phát hiện ra các lỗi chính trong 6 hồ sơ chưa đạt, bao gồm thiếu ghi rõ giờ chuyển khoa, mục quản lý người bệnh còn trống, chẩn đoán chưa thống nhất giữa khoa khám bệnh và khoa điều trị, mục kết quả điều trị chưa đánh dấu, thiếu ghi nhận nội dung tư vấn cho người bệnh, và thiếu ghi nhận chi tiết nội dung tư vấn/giải thích cho người bệnh. Đề xuất các biện pháp khắc phục bao gồm rà soát, bổ sung thông tin, tăng cường kiểm tra thường quy và đảm bảo mã hóa bệnh tật theo ICD-10 phù hợp.