Tham khảo triển khai tiêu chí

Giới thiệu

Báo cáo chất lượng hồ sơ bệnh án này được thực hiện bởi Tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án của Bệnh viện A80, nhằm đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú của Khoa Cấp cứu - Hồi sức tích cực - Chống độc trong năm 2025. Báo cáo này cung cấp thông tin chi tiết về các lỗi thường gặp trong hồ sơ bệnh án, cũng như các đề xuất để cải thiện chất lượng hồ sơ.

Tóm tắt

Trong quá trình kiểm tra, Tổ kiểm tra đã phát hiện ra một số thiếu sót trong hồ sơ bệnh án của khoa, bao gồm lỗi hành chính như sai thông tin người nhà, lỗi quản lý người bệnh (bỏ trống thông tin ngày điều trị, nơi giới thiệu), lỗi ghi chép phần chẩn đoán (thiếu mã ICD-10, không đồng bộ giữa các biểu mẫu), lỗi trong hướng điều trị (thiếu phần chăm sóc, chế độ dinh dưỡng, kháng sinh chưa được đánh số thứ tự), lỗi tổng kết bệnh án (thiếu sao kê quá trình lâm sàng, diễn biến điều trị) và một số lỗi khác như thiếu phiếu truyền dịch, phiếu chăm sóc. Báo cáo cũng đưa ra các đề xuất để khắc phục những thiếu sót này, bao gồm việc rà soát, bổ sung thông tin, chủ động khắc phục lỗi, tăng cường kiểm tra định kỳ và đột xuất, phối hợp giữa các khoa, phòng để thống nhất quy trình ghi chép và lưu trữ hồ sơ.