Tham khảo triển khai tiêu chí

Giới thiệu

Biên bản này ghi lại quá trình điều trị bệnh án của bệnh nhân Nguyễn Thị Mai Phương, 29 tuổi, sau phẫu thuật nâng vú bằng túi độn ngực, với chẩn đoán tụt chân ngực trái. Bệnh án bao gồm thông tin về bệnh sử, khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng (nhóm máu, tổng phân tích tế bào máu, đông máu, sinh hóa, điện giải đồ, nước tiểu, miễn dịch, X-quang tim phổi, siêu âm tuyến vú, siêu âm ổ bụng), chẩn đoán, điều trị và ý kiến của các thành viên tham dự. Biên bản cũng đưa ra các khuyến nghị về việc bổ sung thông tin, rút kinh nghiệm trong ghi chép hồ sơ bệnh án, và đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc.

Tóm tắt

Bệnh nhân Nguyễn Thị Mai Phương, 29 tuổi, được nhập viện sau phẫu thuật nâng vú bằng túi độn ngực và được chẩn đoán tụt chân ngực trái. Bệnh án bao gồm kết quả xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ, bao gồm nhóm máu B, Rh dương tính; tổng phân tích tế bào máu ngoại vi với Hb 96 g/L, hematocrit 31,8%, thể tích trung bình hồng cầu 68,1 fL; các xét nghiệm đông máu trong giới hạn bình thường; sinh hóa máu, điện giải đồ, nước tiểu, miễn dịch, X-quang tim phổi, siêu âm tuyến vú và siêu âm ổ bụng. Bác sĩ điều trị đã rút kinh nghiệm trong ghi chép hồ sơ bệnh án, bổ sung diễn biến bệnh lý, đánh số thứ tự ngày sử dụng thuốc kháng sinh, điều chỉnh khoảng cách truyền ciprofloxacin với dung dịch có ion Ca2+ hoặc thay dung dịch phù hợp, và rà soát đơn thuốc ngoại trú để đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc.