Tham khảo triển khai tiêu chí

Giới thiệu

Sự cố y khoa SCYK-A80-2025-124 xảy ra tại Khoa Khám bệnh của Bệnh viện A80 vào ngày 26/12/2025. Sự cố này liên quan đến việc điều dưỡng phát hiện nhầm tên người bệnh khi chuẩn bị nhỏ thuốc giãn đồng tử, được ghi nhận là ‘Near miss’ hoặc ‘Gây hại nhẹ’. Phân tích nguyên nhân được thực hiện để xác định các yếu tố dẫn đến sự cố và đề xuất các biện pháp phòng ngừa.

Tóm tắt

Sự cố y khoa SCYK-A80-2025-124 tại Khoa Khám bệnh của Bệnh viện A80 được ghi nhận là ‘Near miss’ do việc nhầm lẫn tên người bệnh khi nhỏ thuốc giãn đồng tử. Phân tích nguyên nhân chính xác định được là quy trình đối chiếu định danh người bệnh chưa đầy đủ và thiếu trao đổi thông tin trong quá trình chuẩn bị thuốc. Để khắc phục, bệnh viện đã lập kế hoạch tập huấn an toàn người bệnh, rà soát và chuẩn hóa quy trình, đồng thời thực hiện cải tiến và giám sát sau can thiệp.

Các biện pháp khắc phục bao gồm tập huấn an toàn người bệnh và quy trình đối chiếu định danh cho toàn bộ nhân viên, rà soát và chuẩn hóa quy trình phòng ngừa sự cố y khoa hàng quý, và thực hiện cải tiến, giám sát sau can thiệp 2 lần/năm. Kết quả đánh giá sau cải tiến cho thấy sự cố đã được khắc phục hiệu quả, tuy nhiên vẫn cần tiếp tục theo dõi và điều chỉnh biện pháp khi cần thiết.