Tham khảo triển khai tiêu chí
Phân tích Nguyên nhân Gốc Rễ Rễ Sự Cố Y Khoa Quý I Năm 2025 - Bệnh viện A80
Giới thiệu
Báo cáo này đánh giá các sự cố y khoa xảy ra tại Bệnh viện A80 trong quý I năm 2025, nhằm xác định nguyên nhân gốc rễ và đề xuất các biện pháp phòng ngừa. Báo cáo tập trung vào 14 trường hợp sai sót, bao gồm nhầm lẫn thuốc do tên biệt dược hoặc bao bì tương tự, sai sót liên quan đến chỉ định, kê đơn và thực hiện y lệnh. Các nguyên nhân được phân loại theo các nhóm chính: lỗ hổng trong quy trình và hệ thống quản lý, yếu tố con người và môi trường làm việc, và các yếu tố liên quan đến sản phẩm/thiết bị.
Tóm tắt
Phân tích nguyên nhân gốc rễ cho thấy các yếu tố như quy trình quản lý chưa hoàn thiện, thiếu đào tạo và giám sát, cũng như việc sử dụng thuốc LASA không đúng cách, là những nguyên nhân chính dẫn đến sai sót. Báo cáo đề xuất các giải pháp toàn diện, bao gồm cải thiện quy trình, tăng cường đào tạo nhân viên y tế, và xây dựng văn hóa an toàn người bệnh để giảm thiểu nguy cơ tái diễn.