Bảng kiểm kiểm tra việc thực hiện quy chế về hồ sơ bệnh án

1. Thủ tục Hành chính và Hồ sơ Bệnh án (20 điểm)

• Hành chính: Thông tin phải được ghi chính xác, đầy đủ ở các cột mục theo quy định.
• Lý do vào viện: Phải ghi rõ lý do cơ năng chính khiến người bệnh nhập viện (theo cảm nhận của người bệnh hoặc gia đình).
• Bệnh sử: Cần mô tả chi tiết thời điểm khởi phát, các triệu chứng cơ năng liên quan (để chẩn đoán và loại trừ), vị trí/hướng lan của đau, và các xử trí/thuốc đã dùng trước đó.
• Tiền sử: Ghi đầy đủ tiền sử bệnh chính, bệnh liên quan, dị ứng thuốc và tiền sử ngoại khoa (nếu có).
• Khám thực thể: Mô tả kỹ các cơ quan theo trình tự Nhìn - Sờ - Gõ - Nghe, bám sát tiêu chuẩn chẩn đoán sơ bộ.
• Tóm tắt & Chẩn đoán: Ghi ngắn gọn nhưng đầy đủ các triệu chứng chính (cơ năng, thực thể), kết quả cận lâm sàng (CLS) quan trọng, chẩn đoán bệnh chính kèm mã ICD và bệnh kèm theo.

2. Nhận xét và Điều trị (20 điểm)

• Tờ điều trị: Phải ghi rõ thời gian vào khoa, tóm tắt bệnh sử, tiền sử và tình trạng hiện tại.
• Diễn biến bệnh: Bác sĩ phải ghi nhận xét sau mỗi lần khám, đánh giá sự thay đổi của các triệu chứng, kết quả CLS bất thường và xác định lại chẩn đoán (thường vào ngày thứ 2).
• Sự tham gia của Lãnh đạo: Hồ sơ cần có sự thăm khám và nhận xét của Trưởng hoặc Phó khoa trong đợt điều trị.
• Ký xác nhận: Bác sĩ có chứng chỉ hành nghề phải ký kèm cho các bác sĩ chưa có chứng chỉ.
• Nghiêm cấm: Trừ điểm nặng nếu phát hiện dấu hiệu sao chép (copy-paste) nội dung nhận xét giữa các ngày điều trị.

3. Chỉ định Thuốc và Cận lâm sàng (30 điểm)

• Thuốc (20đ): Chỉ định phải phù hợp với chẩn đoán, lứa tuổi, cân nặng và phác đồ điều trị. Y lệnh cần rõ ràng về tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, đường dùng và khoảng cách giữa các lần dùng.
• Cận lâm sàng (10đ): Phải có nhận xét tình trạng bệnh trước khi chỉ định. Các chỉ định CLS cần hợp lý để phục vụ chẩn đoán xác định, loại trừ, theo dõi và tiên lượng bệnh.

4. Công tác Chăm sóc và Hội chẩn (22 điểm)

• Hội chẩn (2đ): Thực hiện đầy đủ trong các trường hợp cấp cứu nặng, chuyển khoa, có chỉ định phẫu thuật hoặc bệnh khó chẩn đoán.
• Chăm sóc (20đ): Điều dưỡng phải ghi phiếu chăm sóc sát thực tế diễn biến người bệnh, thực hiện y lệnh đầy đủ và ký tên tại thời điểm chăm sóc.

5. Các loại Giấy tờ Phẫu thuật/Thủ thuật (3 điểm)

• Cần có đầy đủ: Phiếu cam đoan, bảng kiểm an toàn phẫu thuật (thực hiện trước mổ), phiếu gây mê và phiếu phẫu thuật (có lược đồ) được ký bởi phẫu thuật viên chính.

Thang điểm xếp loại:

• Tốt: 90 - 100 điểm.
• Khá: 70 - 89 điểm.
• Trung bình: 50 - 69 điểm.
• Kém: dưới 50 điểm.