Tài liệu là dự thảo công văn của Bệnh viện Đa khoa khu vực Móng Cái gửi Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ninh và Bảo hiểm xã hội cơ sở Móng Cái về việc rà soát, giải trình điều kiện thanh toán và chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế chưa đảm bảo quy định trong thanh quyết toán. Nội dung công văn tập trung giải trình phần chi phí phát sinh liên quan đến việc người hành nghề thực hiện khám bệnh, chữa bệnh được cho là chưa đúng phạm vi chuyên môn trong năm 2023, với tổng số tiền đề nghị rà soát là 6.431.782.601 đồng, bao gồm chi phí của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cũ như Trung tâm Y tế thành phố Móng Cái, Trung tâm Y tế huyện Hải Hà và Trung tâm Y tế huyện Đầm Hà.
Tóm tắt nội dung chính của tài liệu
Công văn được xây dựng nhằm báo cáo, giải trình theo yêu cầu tại Công văn số 1105/BHXH-CĐBHYT ngày 28/11/2025 của Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ninh về rà soát điều kiện thanh toán và chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế chưa đảm bảo quy định. Trọng tâm giải trình là các chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2023 liên quan đến phạm vi chuyên môn của người hành nghề, đặc biệt trong các trường hợp bác sĩ thực hiện khám, chữa bệnh đối với bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh nội khoa, ngoại khoa, nhi khoa, chuyên khoa mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt và một số chuyên khoa liên quan.
Tài liệu viện dẫn nhiều căn cứ pháp lý và văn bản hướng dẫn chuyên môn, trong đó có Thông tư 35/2019/TT-BYT, các quyết định của Bộ Y tế về hướng dẫn chẩn đoán, điều trị đái tháo đường típ 1, típ 2 và bệnh không lây nhiễm tại trạm y tế xã; Công văn số 91/KCB-QLHN ngày 20/01/2025 của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Công văn số 8193/BYT-KCB ngày 26/12/2023 của Bộ Y tế; Nghị định 155/2018/NĐ-CP; Công văn số 109/BHXH-CSYT ngày 16/01/2024; và Công văn số 787/BYT-KCB năm 2021 về bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn đối với người hành nghề là bác sĩ.
Nội dung giải trình nhấn mạnh rằng danh mục kỹ thuật ban hành kèm theo Thông tư 35/2019/TT-BYT là danh mục kỹ thuật chuyên môn, trong đó không có kỹ thuật riêng mang tên “điều trị bệnh đái tháo đường” hoặc “điều trị bệnh tăng huyết áp”. Việc khám, chẩn đoán và điều trị các bệnh này cần căn cứ vào hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế về chẩn đoán, điều trị, quản lý bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp và các bệnh không lây nhiễm. Công văn cũng nêu quan điểm rằng người hành nghề có phạm vi chuyên môn Nội khoa hoặc khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa Nội khoa đủ điều kiện khám, chữa bệnh đối với bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp; đồng thời một số bác sĩ có bằng tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, chứng chỉ/chứng nhận đào tạo bổ sung và quyết định phân công chuyên môn của đơn vị được xem xét là có cơ sở thực hiện các hoạt động khám, chữa bệnh liên quan.
Tài liệu đồng thời giải trình từng nhóm trường hợp cụ thể, bao gồm bác sĩ có phạm vi hành nghề Ngoại khoa nhưng có bằng bác sĩ đa khoa; bác sĩ Y học cổ truyền có chứng chỉ định hướng Nội khoa và quyết định phân công thực hiện khám chữa bệnh Nội khoa; bác sĩ Răng Hàm Mặt có bằng bác sĩ đa khoa, chứng nhận đào tạo về khám, chẩn đoán và điều trị bệnh mắt thông thường, cùng quyết định phân công chuyên môn; bác sĩ Nội khoa, Phụ sản có bằng bác sĩ đa khoa, chứng nhận đào tạo chuyên khoa phù hợp và các quyết định phân công của bệnh viện. Trên cơ sở các căn cứ và giải trình này, đơn vị đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với tổng số tiền 6.431.782.601 đồng.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
