Công văn nêu rõ, sau khi Bộ Y tế ban hành Thông tư số 32/2023/TT-BYT quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, trong đó Chương X quy định về hồ sơ bệnh án và các biểu mẫu bệnh án, giấy, phiếu y, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh đề nghị các đơn vị triển khai thực hiện các biểu mẫu hồ sơ bệnh án theo quy định. Đồng thời, để đáp ứng tốt hơn nhu cầu chuyên môn và định hướng ứng dụng bệnh án điện tử trong thời gian tới, Bộ Y tế tiếp tục nghiên cứu, bổ sung các biểu mẫu sử dụng trong hồ sơ bệnh án.
Các đơn vị được đề nghị nghiên cứu nội dung các dự thảo biểu mẫu gửi kèm, có thể triển khai thử nghiệm, thí điểm để đánh giá tính phù hợp, khoa học và thuận tiện trong thực tế. Bên cạnh đó, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần lập kế hoạch, chuẩn bị điều kiện cần thiết để chỉnh sửa phần mềm quản lý thông tin đối với các biểu mẫu dự kiến bổ sung nếu được xem xét ban hành. Công văn cũng yêu cầu các đơn vị gửi văn bản góp ý về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh trước ngày 31/3/2024.
Tài liệu kèm theo có hai phụ lục chính. Phụ lục I là danh mục các mẫu giấy, phiếu, bao gồm các mẫu hành chính, cam kết; phiếu khám, đánh giá, theo dõi, chăm sóc, bàn giao; phiếu gây mê, phẫu thuật, thủ thuật; mẫu chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng; mẫu dinh dưỡng, giáo dục sức khỏe; mẫu chuyển viện, ra viện, bản tóm tắt hồ sơ bệnh án và các mẫu khác. Phụ lục II là danh mục các mẫu bệnh án, bao gồm bệnh án chung và các bệnh án chuyên khoa mắt.
Phân loại khoa/phòng, bộ phận liên quan
1. Phòng Kế hoạch tổng hợp
Phòng Kế hoạch tổng hợp là bộ phận đầu mối phù hợp để tham mưu triển khai công văn trong toàn bệnh viện. Nội dung liên quan đến việc cập nhật, chuẩn hóa và thống nhất sử dụng các mẫu bệnh án, mẫu giấy, phiếu y theo Thông tư số 32/2023/TT-BYT; đồng thời phối hợp với các khoa, phòng rà soát những biểu mẫu đang sử dụng, xác định biểu mẫu cần thay thế, biểu mẫu cần bổ sung và biểu mẫu có thể tham gia thí điểm.
2. Phòng Quản lý chất lượng
Phòng Quản lý chất lượng có vai trò rà soát tính phù hợp, khoa học, thuận tiện và khả năng áp dụng của các biểu mẫu trong thực tế chuyên môn. Việc thử nghiệm, thí điểm các mẫu mới cần được theo dõi, đánh giá, ghi nhận vướng mắc và tổng hợp góp ý để gửi cơ quan quản lý. Đây cũng là nội dung liên quan trực tiếp đến cải tiến chất lượng hồ sơ bệnh án, chuẩn hóa quy trình ghi chép, bảo đảm tính đầy đủ, liên tục và an toàn thông tin trong chăm sóc người bệnh.
3. Phòng Công nghệ thông tin
Phòng Công nghệ thông tin liên quan trực tiếp đến yêu cầu chuẩn bị điều kiện chỉnh sửa phần mềm quản lý thông tin bệnh viện, đặc biệt trong bối cảnh triển khai bệnh án điện tử. Các biểu mẫu mới hoặc biểu mẫu dự kiến bổ sung cần được đánh giá khả năng tích hợp vào hệ thống HIS, EMR, LIS, RIS/PACS hoặc các phần mềm quản lý chuyên môn khác, bảo đảm thuận tiện cho nhập liệu, ký số, lưu trữ, tra cứu và kết xuất dữ liệu.
4. Phòng Điều dưỡng
Phòng Điều dưỡng cần quan tâm đến các biểu mẫu liên quan đến nhận định ban đầu người bệnh nội trú, phiếu theo dõi – chăm sóc, phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu bàn giao người bệnh chuyển khoa dành cho điều dưỡng, phiếu cung cấp thông tin người bệnh tại khoa hồi sức tích cực và các biểu mẫu chăm sóc khác. Đây là nhóm biểu mẫu ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động ghi chép điều dưỡng, bàn giao người bệnh, theo dõi diễn biến và bảo đảm tính liên tục trong chăm sóc.
5. Khoa Khám bệnh và các phòng khám chuyên khoa
Khoa Khám bệnh, phòng khám đa khoa và các phòng khám chuyên khoa liên quan đến các biểu mẫu như phiếu khám bệnh vào viện, phiếu khám chuyên khoa, phiếu khám thai, phiếu khám và chỉ định phục hồi chức năng, bệnh án ngoại trú chung, bệnh án ngoại trú mắt, bệnh án ngoại trú răng hàm mặt, bệnh án ngoại trú phục hồi chức năng và các giấy tờ hành chính liên quan đến người bệnh. Việc triển khai thống nhất biểu mẫu giúp chuẩn hóa quy trình tiếp nhận, khám, chỉ định và lưu trữ thông tin người bệnh.
6. Các khoa lâm sàng nội trú
Các khoa Nội, Ngoại, Sản, Nhi, Sơ sinh, Bỏng, Ung bướu, Tâm thần, Da liễu, Mắt, Răng Hàm Mặt, Tai Mũi Họng, Phục hồi chức năng, Y học cổ truyền và các khoa điều trị nội trú khác là nhóm trực tiếp sử dụng các mẫu bệnh án theo chuyên khoa. Phụ lục II của tài liệu liệt kê các mẫu bệnh án chung như bệnh án Nội khoa, Ngoại khoa, Sản khoa, Nhi khoa, Sơ sinh, Phụ khoa, Bỏng, Ung bướu, Tâm thần, Da liễu, Mắt, Răng Hàm Mặt, Tai Mũi Họng, Phục hồi chức năng, Cấp cứu, Y học cổ truyền và các mẫu bệnh án ngoại trú tương ứng.
7. Khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực và Gây mê hồi sức
Các khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực và Gây mê hồi sức liên quan đến nhiều biểu mẫu chuyên biệt như phiếu nhận định – phân loại người bệnh tại khoa cấp cứu, phiếu cung cấp thông tin người bệnh tại khoa hồi sức tích cực, bệnh án cấp cứu, bệnh án cấp cứu ngoại viện, phiếu khám tiền mê, phiếu theo dõi gây mê hồi sức, bảng kiểm an toàn phẫu thuật, phiếu theo dõi tại phòng hồi tỉnh và phiếu đánh giá trước khi cho người bệnh ra khỏi phòng hồi tỉnh. Đây là các biểu mẫu có ý nghĩa quan trọng trong kiểm soát an toàn người bệnh, theo dõi diễn biến nặng và bảo đảm đầy đủ thông tin trong cấp cứu, phẫu thuật, thủ thuật.
8. Khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức, phòng mổ và các khoa ngoại
Nhóm này liên quan trực tiếp đến các mẫu phiếu gây mê, phẫu thuật, thủ thuật, bao gồm biên bản hội chẩn thông qua phẫu thuật, bảng kiểm chuẩn bị và bàn giao người bệnh trước phẫu thuật, bảng kiểm an toàn phẫu thuật, bảng kiểm đếm gạc, dụng cụ sắc nhọn, phiếu thủ thuật, phiếu phẫu thuật và các phiếu theo dõi sau mổ. Việc áp dụng thống nhất các biểu mẫu này góp phần tăng cường kiểm soát nguy cơ, phòng ngừa sự cố y khoa và nâng cao chất lượng hồ sơ phẫu thuật.
9. Các khoa cận lâm sàng
Các khoa Xét nghiệm, Chẩn đoán hình ảnh, Thăm dò chức năng, Giải phẫu bệnh và các đơn vị cận lâm sàng liên quan đến nhóm biểu mẫu chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng như phiếu chỉ định chẩn đoán hình ảnh/thăm dò chức năng, phiếu chỉ định xét nghiệm giải phẫu bệnh sinh thiết, phiếu chỉ định xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh, huyết đồ, tủy đồ và bảng kiểm an toàn điện quang. Các biểu mẫu này giúp chuẩn hóa thông tin chỉ định, hạn chế sai sót và hỗ trợ liên thông dữ liệu giữa lâm sàng và cận lâm sàng.
10. Khoa Dinh dưỡng và bộ phận Giáo dục sức khỏe
Tài liệu có nhóm mẫu riêng về dinh dưỡng và giáo dục sức khỏe, gồm phiếu sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng cho người bệnh ngoại trú, phiếu khám và tư vấn dinh dưỡng, phiếu sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng người bệnh nội trú, phiếu hướng dẫn chế độ dinh dưỡng, phiếu sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng bệnh nhi, bệnh nhi sơ sinh và phiếu tư vấn, hướng dẫn, giáo dục sức khỏe. Đây là cơ sở để khoa Dinh dưỡng và các khoa lâm sàng phối hợp đánh giá, tư vấn, ghi nhận can thiệp dinh dưỡng và truyền thông giáo dục sức khỏe cho người bệnh.
11. Phòng Hành chính quản trị, Văn thư và Lưu trữ hồ sơ bệnh án
Các bộ phận hành chính, văn thư, lưu trữ hồ sơ bệnh án cần phối hợp trong việc quản lý, in ấn, phát hành, thu hồi, lưu trữ và bảo quản các biểu mẫu theo đúng quy định. Đối với hồ sơ bệnh án giấy, cần bảo đảm sử dụng đúng mẫu, đúng mã số, đúng thời điểm áp dụng. Đối với bệnh án điện tử, cần phối hợp với phòng Công nghệ thông tin để bảo đảm dữ liệu được lưu trữ, truy xuất và quản lý theo quy định.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
