Quy trình thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án và kiểm tra chất lượng hồ sơ bệnh án

Tóm tắt nội dung chính của tài liệu

Quy trình được xây dựng với mục đích quy định cách thức ghi nhận thông tin trong hồ sơ bệnh án và kiểm tra hồ sơ bệnh án tại các khoa lâm sàng, nhằm bảo đảm thực hiện đúng quy chế làm hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc, điều trị, chăm sóc và các hoạt động chuyên môn trong quá trình điều trị người bệnh tại bệnh viện. Phạm vi áp dụng của quy trình là toàn bộ các khoa, phòng liên quan trong bệnh viện và các thành viên thuộc Tổ đánh giá công tác điều trị của các khoa lâm sàng.

Tài liệu viện dẫn nhiều căn cứ quan trọng, gồm Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15, Quy chế Bệnh viện ban hành theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT, Thông tư 46/2018/TT-BYT về hồ sơ bệnh án điện tử, Quyết định số 6858/QĐ-BYT về Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam, Thông tư 32/2023/TT-BYT và Công văn số 65/KCB-QLCL&CĐT ngày 12/01/2024 về triển khai mẫu bệnh án, mẫu giấy, phiếu y. Đây là nhóm căn cứ giúp quy trình gắn với yêu cầu quản lý hồ sơ bệnh án hiện hành và định hướng triển khai bệnh án điện tử.

Về phân công trách nhiệm, quy trình xác định Phòng Kế hoạch tổng hợp và Tổ trưởng Tổ đánh giá công tác điều trị của các khoa lâm sàng chịu trách nhiệm tổ chức, hướng dẫn, giám sát, đôn đốc và báo cáo kết quả thực hiện. Trưởng khoa và điều dưỡng trưởng các khoa lâm sàng có trách nhiệm phối hợp hướng dẫn nhân viên trong khoa thực hiện đầy đủ, chính xác các yêu cầu của quy trình. Mọi sửa đổi, điều chỉnh quy trình phải được Ban Giám đốc phê duyệt bằng văn bản trước khi thực hiện.

Một nội dung trọng tâm của tài liệu là quy định chung về ghi nhận hồ sơ bệnh án. Theo đó, thời gian cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử tối đa là 12 giờ kể từ khi có y lệnh khám bệnh, chữa bệnh; trường hợp thời gian khám chữa bệnh kéo dài trên 12 giờ hoặc có sự cố công nghệ thông tin thì thời gian cập nhật tối đa không quá 24 giờ. Bệnh án nội trú phải được lập sau khi vào viện trong vòng 36 giờ, hoặc 24 giờ đối với người bệnh cấp cứu, bảo đảm đầy đủ các thông tin cơ bản cần thiết.

Quy trình yêu cầu ghi nhận hồ sơ bệnh án phải chính xác, trung thực, đầy đủ, bao gồm thông tin hành chính, kết quả khám bệnh, cận lâm sàng, thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và các thông tin liên quan trong quá trình khám chữa bệnh. Việc ghi chép phải thực hiện ngay sau khi có hoạt động chuyên môn, thể hiện rõ thời gian và người ghi chép. Các mẫu phiếu phải tuân thủ nội dung, hướng dẫn chuyên môn đã ban hành theo Thông tư 32/2023/TT-BYT và Công văn số 65/KCB-QLCL&CĐT.

Tài liệu cũng nhấn mạnh yêu cầu sử dụng từ ngữ rõ ràng, khoa học, dễ hiểu, dễ đọc; không sử dụng chữ viết tắt trong các tài liệu cung cấp cho người bệnh như bản tóm tắt hồ sơ bệnh án, tài liệu bàn giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác, giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế và giấy hẹn khám lại. Đối với chữ viết tắt trong hồ sơ bệnh án, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần có danh sách ký hiệu, chữ viết tắt được xây dựng và ban hành thống nhất. Khi người bệnh chuyển khoa, bác sĩ điều trị phải hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án trước khi bàn giao; khi người bệnh ra viện, bác sĩ điều trị có trách nhiệm hoàn thiện và tổng kết hồ sơ bệnh án theo quy định.

Phần quy trình kiểm tra chất lượng hồ sơ bệnh án được thiết kế theo các bước rõ ràng. Trước hết, Tổ đánh giá công tác điều trị của các khoa lâm sàng tổ chức kiểm tra tối thiểu 01 tháng/lần và đột xuất khi cần; thông báo thời gian, khoa cần kiểm tra, phân công nhiệm vụ cho từng thành viên và thống nhất cách kiểm tra, chấm điểm theo bảng kiểm. Thư ký tổ chuẩn bị bảng kiểm, sổ kiểm tra và thông báo cho khoa lâm sàng thời gian thực hiện kiểm tra.

Khi đoàn kiểm tra đến khoa, lãnh đạo khoa có trách nhiệm tiếp đoàn và cung cấp đầy đủ hồ sơ bệnh án, sổ sách liên quan theo yêu cầu. Trưởng đoàn kiểm tra chọn ngẫu nhiên bệnh án đang điều trị tại khoa để kiểm tra, đánh giá; các thành viên tiến hành kiểm tra theo phân công và theo tiêu chí trong bảng kiểm, ghi nhận các thiếu sót cần khắc phục để thư ký tổng hợp. Sau kiểm tra, thư ký ghi nhận ý kiến, kết luận của Tổ trưởng vào sổ kiểm tra, trình Tổ trưởng và đại diện lãnh đạo khoa ký, hoàn chỉnh nội dung buổi kiểm tra, đồng thời chuyển kết quả cho khoa ghi nhận vào sổ của khoa.

Sau mỗi đợt kiểm tra, Tổ trưởng nhận xét, nhắc nhở và đề ra phương pháp khắc phục thiếu sót, các vấn đề cần cải tiến. Trưởng khoa hoặc phó trưởng khoa phổ biến kết quả kiểm tra trong họp khoa hằng tháng hoặc giao ban hằng ngày để rút kinh nghiệm toàn khoa. Tổ trưởng báo cáo tại giao ban bệnh viện để rút kinh nghiệm toàn viện. Các vấn đề đã được nêu ra trong buổi kiểm tra tiếp tục được theo dõi, nhắc nhở, giám sát hằng ngày bởi Tổ đánh giá công tác điều trị và lãnh đạo khoa.

Tài liệu kèm theo phụ lục về biểu mẫu sử dụng, gồm Bảng kiểm tra, đánh giá quy chế làm hồ sơ bệnh án và Sổ kiểm tra. Phần kiểm soát sửa đổi cho thấy quy trình được cập nhật ngày 31/03/2025, chuyển từ “Quy trình kiểm tra chất lượng hồ sơ bệnh án” sang “Quy trình thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án và kiểm tra chất lượng hồ sơ bệnh án”, với lý do cập nhật thông tin mới và thay đổi nội dung bảng kiểm. Phần kiểm soát phát hành liệt kê các khoa, phòng nhận tài liệu dưới dạng văn bản hoặc file PDF, bao gồm Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Điều dưỡng và nhiều khoa lâm sàng trong bệnh viện.