Xử trí biến chứng và chuyển viện an toàn bệnh tay chân miệng trẻ em

Tài liệu được trình bày theo cấu trúc của một bài giảng chuyên đề, gồm phần bệnh án minh họa và phần cập nhật xử trí biến chứng, chuyển viện an toàn trong bệnh tay chân miệng trẻ em. Phần bệnh án minh họa mô tả một bệnh nhi 23 tháng tuổi nhập viện vì giật mình chới với và sốt. Ban đầu trẻ được chẩn đoán tay chân miệng độ 2a ngày thứ hai, theo dõi chuyển độ; sau đó diễn tiến nặng lên độ 3 với mạch nhanh, huyết áp tăng, thở nhanh, giật mình nhiều lần, phải dùng Phenobarbital, Dobutamin, Midazolam, IVIG, thở oxy, đặt nội khí quản, thở máy, vận mạch, lọc máu liên tục và cuối cùng được cứu sống, xuất viện.

Qua bệnh án, tài liệu chỉ ra các nguyên nhân liên quan đến tử vong ở bệnh tay chân miệng nặng gồm nhập viện trễ, không nhận ra dấu hiệu nặng hoặc chuyển độ, xử trí chưa phù hợp và chuyển viện không an toàn. Đây là thông điệp trọng tâm của tài liệu, nhấn mạnh rằng trẻ tay chân miệng có thể chuyển nặng nhanh, đặc biệt khi có biến chứng thần kinh, rối loạn thần kinh thực vật, suy hô hấp, suy tuần hoàn, viêm cơ tim, phù phổi hoặc sốc.

Phần cập nhật phác đồ tay chân miệng năm 2024 trình bày cách đánh giá, phân loại và xử trí theo phác đồ của Bộ Y tế. Tài liệu phân độ bệnh tay chân miệng từ độ 1 đến độ 4. Độ 1 chủ yếu có sốt kèm bóng nước, hồng ban lòng bàn tay, bàn chân hoặc loét miệng. Độ 2 có biến chứng thần kinh như giật mình, ngủ gà, bứt rứt, run chi, yếu hoặc liệt chi, co giật, hôn mê. Độ 3 có rối loạn thần kinh thực vật như mạch nhanh, huyết áp tăng, da nổi bông, vã mồ hôi. Độ 4 có suy hô hấp, suy tuần hoàn với biểu hiện thở nhanh, khó thở, ngưng thở hoặc sốc.

Đối với tay chân miệng độ 1, tài liệu nhấn mạnh điều trị hỗ trợ và chăm sóc tại nhà hoặc ngoại trú nếu không có biến chứng. Các nội dung chính gồm dinh dưỡng nguội mát, chia nhiều bữa; vệ sinh răng miệng; hạ sốt bằng Paracetamol hoặc Ibuprofen khi phù hợp; nghỉ ngơi, tránh kích thích; chăm sóc tổn thương da; tái khám mỗi 1–2 ngày trong 8–10 ngày đầu; hướng dẫn tránh lây lan và nghỉ học 7–10 ngày. Phụ huynh cần được hướng dẫn đưa trẻ tái khám ngay khi có sốt trên 39°C hoặc sốt kéo dài trên 48 giờ, nôn ói nhiều, lừ đừ hoặc kích thích, bú kém, giật mình, thở nhanh, khó thở, da nổi bông, hôn mê, co giật hoặc khi cha mẹ lo lắng có dấu hiệu bất thường.

Đối với tay chân miệng độ 2a, tài liệu nêu trọng tâm là kiểm soát biến chứng thần kinh, theo dõi sát dấu hiệu chuyển độ và giáo dục thân nhân báo ngay bác sĩ, điều dưỡng khi trẻ có dấu hiệu nặng. Phenobarbital đường uống được đề cập với liều 5–7 mg/kg/ngày chia 2 lần. Nếu trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với Paracetamol, có thể phối hợp Ibuprofen 5–10 mg/kg/lần mỗi 6–8 giờ và không dùng Aspirin. Trẻ cần được theo dõi sinh hiệu, mạch, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác, SpO₂ mỗi 6–12 giờ; tất cả trẻ có mạch nhanh phải được đo huyết áp.

Tài liệu liệt kê các yếu tố nguy cơ diễn tiến nặng như li bì, sốt trên 3 ngày, sốt cao trên 39°C, còn biểu hiện giật mình trong 24–72 giờ trước đó, nôn ói nhiều, đường huyết trên 160 mg% tương đương 8,9 mmol/L, bạch cầu trên 16.000/mm³ và tiểu cầu trên 400.000/mm³. Các dấu hiệu chuyển độ nặng được nhấn mạnh gồm sốt cao liên tục, mạch nhanh, nôn ói và giật mình.

Đối với tay chân miệng độ 2b, tài liệu nêu điều trị tại khoa Nhiễm hoặc khoa Nhi, phối hợp IVIG và Phenobarbital. Trẻ được thở oxy, dùng Phenobarbital 10–20 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút, có thể lặp lại sau 8–12 giờ khi cần. Immunoglobulin được dùng 1 g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6–12 giờ, chỉ dùng một liều; liều thứ hai chỉ xem xét sau 24 giờ nếu diễn tiến nặng hơn. Với trẻ thừa cân hoặc béo phì, tài liệu lưu ý sử dụng cân nặng hiệu chỉnh khi bù dịch, thở máy và tính liều Immunoglobulin.

Phần kiểm soát co giật đề cập Phenobarbital ở độ 2a và độ 2b, đồng thời có thể sử dụng Midazolam 0,15 mg/kg hoặc Diazepam 0,2–0,3 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm, lặp lại sau 10 phút nếu còn co giật, tối đa 3 lần. Tài liệu cũng nhấn mạnh vai trò của đặt nội khí quản sớm, thở máy và sử dụng thuốc vận mạch như Milrinone, Dobutamine trong tình huống bệnh nặng.

Đối với tay chân miệng độ 3, tài liệu xác định đây là giai đoạn có rối loạn thần kinh thực vật nặng. Điều trị gồm thở oxy, Phenobarbital truyền tĩnh mạch, Immunoglobulin, đặt nội khí quản hỗ trợ thở sớm nếu thất bại với oxy, chống phù não, Dobutamine và Milrinone. Chống phù não bao gồm cho trẻ nằm đầu cao 30 độ, hạn chế dịch còn 1/2–2/3 nhu cầu cơ bản, thở máy tăng thông khí để giữ PaCO₂ khoảng 35–40 mmHg và duy trì PaO₂ khoảng 80–100 mmHg, sử dụng Natri ưu trương 3% khi có tăng áp lực nội sọ, nhất là khi kèm hạ natri máu.

Tài liệu nêu chỉ định đặt nội khí quản trong bệnh tay chân miệng gồm tay chân miệng độ 4 hoặc độ 3 kèm các biểu hiện như thở bất thường, cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, khò khè, thở rít, rút lõm ngực; thở nhanh trên 70 lần/phút khi trẻ nằm yên và không sốt; rối loạn thần kinh thực vật nặng với SpO₂ dao động, da xanh tái, vã mồ hôi, mạch nhanh trên 180 lần/phút khi không sốt; gồng chi hoặc hôn mê với GCS dưới 10. Khi đặt nội khí quản, tài liệu lưu ý có thể dùng Midazolam, Diazepam hoặc Fentanyl để an thần, không sử dụng Ketamine do nguy cơ tăng áp lực nội sọ.

Phần hướng dẫn thở máy xâm nhập trong tay chân miệng nêu cài đặt ban đầu theo chế độ kiểm soát áp lực, tần số thở tùy tuổi, I/E 1/2, PEEP 4–5 cmH₂O nếu không phù phổi và 6–8 cmH₂O nếu có phù phổi, IP 10–15 cmH₂O để đạt thể tích khí lưu thông 6–8 ml/kg, FiO₂ 40% nếu không phù phổi và 60–100% nếu có phù phổi. Khi có phù phổi, mục tiêu là giữ PaO₂ 80–100 mmHg hoặc SpO₂ 94–96%, điều chỉnh theo thứ tự ưu tiên tăng PEEP, tăng IP, điều chỉnh I/E và FiO₂.

Phần thuốc vận mạch nêu Dobutamine dùng trong suy tim, mạch nhanh trên 170 lần/phút và không tăng huyết áp; Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4–0,75 μg/kg/phút khi huyết áp cao trong 24–72 giờ, với ngưỡng huyết áp theo nhóm tuổi; Adrenaline dùng khi sốc; Magnesium sulfate có thể sử dụng khi tăng huyết áp không có Milrinone hoặc thất bại với Milrinone và sau hội chẩn nhóm chuyên gia tay chân miệng.

Đối với tay chân miệng độ 4, tài liệu xác định đây là giai đoạn suy hô hấp, tuần hoàn nặng. Điều trị gồm thở máy, chống sốc, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, dùng vận mạch như Dobutamine, Adrenaline, theo dõi cung lượng tim nếu có, lọc máu liên tục hoặc ECMO khi cần. Nếu không có dấu hiệu phù phổi hoặc suy tim, có thể truyền Natri clorua 0,9% hoặc Ringer lactate 5 ml/kg trong 15 phút.

Tài liệu đề cập lọc máu sớm ở trẻ tay chân miệng nặng độ 3 hoặc độ 4 đang thở máy khi có các tiêu chuẩn như sốc không đáp ứng với biện pháp chống sốc sau 1–2 giờ và huyết áp trung bình từ 50 mmHg trở lên, sốt cao liên tục thất bại với tất cả biện pháp hạ sốt tích cực sau 6–12 giờ, nhịp tim nhanh trên 180 lần/phút khi không sốt và da nổi bông dù huyết áp bình thường hoặc tăng. Đây là điểm thực hành quan trọng trong xử trí bệnh tay chân miệng nặng nhằm kiểm soát tình trạng viêm, rối loạn huyết động và diễn tiến suy đa cơ quan.

Về ECMO, tài liệu nêu chỉ định khi tay chân miệng độ 4 thất bại sau 6–12 giờ lọc máu với huyết động chưa ổn định, liều vận mạch cao, EF dưới 30%, chỉ số tim thấp, men tim tăng cao, toan chuyển hóa kéo dài, lactate máu trên 5 mmol/L, nước tiểu dưới 0,5 ml/kg/giờ; hoặc rối loạn nhịp ảnh hưởng huyết động kém đáp ứng với thuốc chống loạn nhịp, sốc điện, máy tạo nhịp. Tất cả các trường hợp ECMO đều phải thông qua hội chẩn bệnh viện; chống chỉ định tương đối/quá chỉ định được nêu gồm hôn mê sâu, đồng tử giãn, hạ thân nhiệt hoặc tiên lượng di chứng thần kinh nặng.

Phần chuyển viện an toàn là nội dung rất quan trọng. Tài liệu nhấn mạnh cần cải thiện tình trạng người bệnh trước chuyển, ổn định hô hấp – tuần hoàn, đặt nội khí quản và giúp thở nếu cần, liên hệ nơi nhận hoặc hội chẩn trực tuyến, chuẩn bị đầy đủ trang thiết bị, dụng cụ, dịch truyền, thuốc trước chuyển và có kế hoạch xử trí trên đường chuyển bệnh hoặc tại bệnh viện trung chuyển. Đây là nội dung cần được các cơ sở tuyến dưới đặc biệt lưu ý để tránh tình trạng chuyển viện khi trẻ chưa ổn định, thiếu phương tiện hồi sức hoặc không có phối hợp với tuyến nhận.

Tài liệu kết luận bằng các thông điệp: cần chẩn đoán sớm, điều trị đúng phác đồ, tăng cường hội chẩn và tổ chức chuyển viện an toàn để giảm tỷ lệ tử vong do tay chân miệng. Hoạt động hội chẩn có thể gồm hội chẩn nhóm chuyên gia tay chân miệng, hội chẩn khoa, hội chẩn bệnh viện, hội chẩn tuyến trên và huấn luyện trực tuyến qua telemedicine.